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出生年月日:
身分證字號:
報名
序號
※(考生勿填寫)
報名
年制
碩士班
姓名
年制
身分證
字 號
出 生
年月日
ex.
750430
性別
聯絡
電話
ex.
02-22733567
E-Mail
行動
電話
ex.
0912345678
通訊
地址
基隆市
臺北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
臺中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
臺南市
高雄市
屏東縣
臺東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
南海諸島
七堵區
中山區
中正區
仁愛區
安樂區
信義區
暖暖區
報名
資格
學校
系(科)
一
二
三
四
五
年級
日間部
進修部
在職專班
大學
四技
專科
二技
其他
畢業
肄業
肄業起迄年月
自
113
112
111
110
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
99
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73
72
71
70
69
68
67
66
65
64
63
年
08
02
月至
114
113
112
111
110
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
99
98
97
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84
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82
81
80
79
78
77
76
75
74
73
72
71
70
69
68
67
66
65
64
年
07
01
月
緊急聯絡人
姓
名
關
係
父子
父女
母子
母女
家長
其他
電
話
考生
身分
一般生
退伍軍人
低收入戶
中低收入戶
原住民(不予成績優待)
僑生(不予成績優待)
系科(組)
志願序
1
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