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報名 序號 ※(考生勿填寫) 報名 年制 日四技 姓名 年制 日間部四技 身分證 字　號 出　生 年月日  ex. 750430 性別 聯絡 電話  ex. 02-22733567 E-Mail 行動 電話  ex. 0912345678 通訊 地址 基隆市 臺北市 新北市 桃園市 新竹市 新竹縣 苗栗縣 臺中市 彰化縣 南投縣 雲林縣 嘉義市 嘉義縣 臺南市 高雄市 屏東縣 臺東縣 花蓮縣 宜蘭縣 澎湖縣 金門縣 連江縣 南海諸島 七堵區 中山區 中正區 仁愛區 安樂區 信義區 暖暖區 報名 資格  學校 系(科)　 一 二 三 四 五 年級 日間部 進修部 進修補校 其他 二專 五專 高中 高職 其他 畢業 肄業 肄業起迄年月 自 113 112 111 110 109 108 107 106 105 104 103 102 101 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 89 88 87 86 85 84 83 82 81 80 79 78 77 76 75 74 73 72 71 70 69 68 67 66 65 64 63  年 08 02  月至 114 113 112 111 110 109 108 107 106 105 104 103 102 101 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 89 88 87 86 85 84 83 82 81 80 79 78 77 76 75 74 73 72 71 70 69 68 67 66 65 64  年   07 01  月 緊急聯絡人 姓 名 關 係 父子 父女 母子 母女 家長 其他 電 話 考生 身分 一般生 身障生 原住民 僑生

本表確係本人親自填寫，報名資格完全符合簡章規定，並已放棄本年度其他各招生管道，如有不實之處，願受取消錄取資格之處分，絕無異議。

系科（組）   志願序 土木工程系 室內設計系 資訊工程系 電腦與通訊工程系 機械工程系 餐旅管理系 餐飲廚藝系 休閒事業管理系 園藝系 1 2 3

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